Zgłoszenie na listę rezerwową

  1. Zapisy na zabiegi dokonywane są w ciągu jednego dnia w roku – 1 lutego. Z powodu wypadków losowych, które zdarzają się zapisanym na zabiegi pacjentom, niektóre terminy wizyt pozostają wolne. W wolnych terminach mogą zostać przyjęci pacjenci wpisani na listę rezerwową.
  2. Wpisanie na listę rezerwową nie oznacza przyjęcia na zabiegi i konsultacje.
  3. Jedyną formą wpisania na listę rezerwową jest wypełnienie i wysłanie poniższego formularza drogą elektroniczną.

Mężczyzna Kobieta



Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Paluch Spółka Partnerska Lekarze i Dentyści moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, e-mail, w celach umówienie terminu wizyty.


Wpisz znaki, które widzisz na obrazku. Jeżeli masz problem z ich odczytaniem, to kliknij w obrazek, aby wygenerować nowy kod. Wielkość liter nie ma znaczenia: